| |
1) การลงทะเบียนเข้าร่วมประชุม (กรุณาเลือกประเภทของการลงทะเบียนก่อน) |
| |
|
| |
2) รายละเอียดส่วนบุคคล (กรุณากรอกข้อมูลด้วยตัวอักษรที่อ่านได้อย่างชัดเจนและครบถ้วน) |
| |
|
คำนำหน้า : |
* (เช่น อ./ดร./ผศ./รศ./ศ. เป็นต้น) |
| |
|
ชื่อ-นามสกุล : |
*
|
| |
|
ตำแหน่ง : |
|
| |
|
สังกัด : |
*
|
| |
|
กอง : |
*
|
| |
|
สถาบัน / องค์กร : |
|
| |
|
สถานที่ติดต่อ : |
บ้านเลขที่ :
*
หมู่บ้าน / อาคาร :
ตรอก / ซอย :
|
| |
|
ถนน :
แขวง / ตำบล :
* |
| |
|
อำเภอ / เขต :
*
จังหวัด :
*
รหัสไปรษณีย์ :
* |
| |
|
โทรศัพท์ : |
โทรสาร :
|
| |
|
มือถือ : |
*
e-mail :
* |
| |
กรุณาแนบบัตร
1.กรณีเป็น "นักศึกษา" มหาวิทยาลัยมหิดล กรุณาแนบ (สำเนา) บัตรประจำตัวนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล
2.กรณีเป็น "พนักงาน" มหาวิทยาลัยมหิดล กรุณาแนบ (สำเนา) บัตรประจำตัวพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดล บัตรอื่นๆ หรือ เอกสารที่แสดงตนว่าเป็นพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดล : *เป็นไฟล์ .pdf/.jpg เท่านั้น |
| |
|
ออกใบเสร็จในนาม : |
* |
| |
3) รายละเอียดประเภทอาหาร : |
| |
|
|
| |
|
อาหารทั่วไป
อาหารมังสวิรัติ
อาหารมุสลิม
อื่นๆ โปรดระบุ : |
| |
|
| |
4) รายละเอียดเวทีการเรียนรู้เชิงปฏิบัติการ (Workshop) |
| |
กรุณาใส่หมายเลข 1-6 ในช่องหน้าเวทีการเรียนรู้ที่ท่านสนใจเข้าร่วมมากที่สุดเป็นลำดับที่ 1 ไปจนถึงน้อยที่สุด ลำดับที่ 5 (ไม่ใช่การจองเวทีการเรียนรู้ที่เข้าร่วม) |
| |
|
เวทีการเรียนรู้ที่ 1 : จิตตปัญญาศึกษา จากต้นกล้าสู่วันเวลาที่ผลิบาน
|
| |
|
เวทีการเรียนรู้ที่ 2 : จิตวิญญาณแห่งผู้ดูแล
|
| |
|
เวทีการเรียนรู้ที่ 3 : อุดมศึกษาแห่งการตื่นรู้
|
| |
|
เวทีการเรียนรู้ที่ 4 : Training of the trainers
|
| |
|
เวทีการเรียนรู้ที่ 5 : กัลยาณมิตรจิตตปัญญาประเมิน
|
| |
|
เวทีการเรียนรู้ที่ 6 : Mindfulness in Organization (MIO)
|
| |
|
| |
5) ท่านสำเร็จการศึกษาจากมหาวิทยาลัยมหิดลหรือไม่ |
| |
|
ใช่
|
| |
|
ไม่ใช่
|
| |
|
| |
6) ท่านเคยเข้ารับการอบรมดังนี้หรือไม่ |
| |
ในกรณีที่ท่านได้ผ่านการอบรมมามากกว่า 1 หลักสูตร กรุณาเลือกกรอกข้อมูลในหลักสูตรที่สูงที่สุดที่ท่านผ่านการอบรม |
| |
|
MU-AMP รุ่นที่
|
| |
|
MU-EDP รุ่นที่
|
| |
|
MU-SUP รุ่นที่
|
| |
|
MINIMPA รุ่นที่
|
| |
|
โครงการฝึกอบรมเพื่อพัฒนาทักษะการบริหารสำหรับนักบริหารระดับกลาง รุ่นที่
|
| |
|
ไม่เคยเข้าร่วมอบรมข้างต้น
|
| |
|
| |
7) การลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรม Refresh Executive Revnion |
| |
ท่านประสงค์เข้าร่วมกิจกรรม Refresh Executive Revnion กับท่านอธิการบดี (เวลา 15.30 – 16.30 น. ณ สิทธาคาร) หรือไม่ |
| |
|
สามารถเข้าร่วมได้
|
| |
|
ไม่สามารถเข้าร่วมได้
|
| |
หมายเหตุ:
• ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ชื่อบัญชี การฝึกอบรม ประชุมวิชาการ และสื่อสิ่งพิมพ์ เลขที่บัญชี 333-232-215-0 สาขามหาวิทยาลัยมหิดล
และกรณีเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล กรุณาแนบ (สำเนา) บัตรประจำตัวนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล หรือ
กรณีเป็นพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดล กรุณาแนบ (สำเนา) บัตรประจำตัวพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดลมาพร้อมแบบตอบรับ
• ผู้เข้าร่วมทุกท่านติดต่อขอรับใบเสร็จค่าลงทะเบียนได้ที่จุดลงทะเบียนหน้างานเท่านั้น
• *ในกรณีที่ท่านต้องการจดหมายเชิญที่ระบุชื่อของท่าน กรุณาแจ้งความจำนงได้ที่ E-mail:cemuconference@gmail.com
• *ท่านสามารถตรวจสอบรายชื่อของท่านได้ในหน้าเว็บไซต์ www.ce.mahidol.ac.th/conference/2016 ได้ตั้งแต่วันที่ 15 พฤศจิกายน 2559 เป็นต้นไป
• *ท่านสามารถรับคูปองอาหารว่างและอาหารกลางวันได้ ณ จุดลงทะเบียนในวันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2559
• *หากท่านพบปัญหาการลงทะเบียน กรุณาติดต่อ คุณณัฐธิดา โทร : 02 441 5022-3 ต่อ 28
• *** >> กรณีที่ท่านไม่สามารถส่งแบบตอบรับได้ กรุณา ดาวน์โหลด : แบบตอบรับเข้าร่วมงาน
กรณีเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล กรุณาแนบ (สำเนา) บัตรประจำตัวนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล หรือ กรณีเป็นพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดล กรุณาแนบ (สำเนา) บัตรประจำตัวพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดล บัตรอื่นๆ หรือ เอกสารที่แสดงตนว่าเป็นพนักงานมหาวิทยาลัยมหิดล
*ส่งมาที่อีเมล์ : cemuconference@gmail.com ภายในวันที่ 9 ธันวาคม 2559
|
| |
2024-05-05 03:05:17 |
| |
โปรดทำเครื่องหมายถูกหน้า ฉันไม่ใช่โปรแกรมอัตโนมัติ เพื่อยืนยันว่าเป็นผู้ใช้จริง
|
|
ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบและยืนยันความถูกต้องของข้อมูล ในการลงทะเบียนเรียบร้อยแล้ว
|
|
|
